Formulir pendaftaran PIKM Larashati

Nama                                   :

Tempat lahir                        :

Tanggal lahir                       :

Alamat asal                         :

Alamat sekarang                 :

Pendidikan terakhir di        :

Pengalaman organisasi :

1.         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prestasi akademik           :

1.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prestasi non akademik  :

1.       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                         5.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.hp  yang aktif             :

Hobi/bakat                       :

*Kelas                              :

Ket :

*bila sudah di ketahui

Contact person :              Kelas A,B,C Sholiha Nur Azizah (085643690022)

Poto resmi

3x4